Aanmeldingsformulier De BOSgroep Jeugd

Op dit moment hebben we geen ruimte voor nieuwe cliënten. Vanaf maandag 29 augustus kunt u weer aanmelden! We staan wel altijd open voor overleg met verwijzers. (update 19-05-2022)

Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u een verwijsbrief nodig van uw huisarts of medisch specialist. Kinderen en jongeren kunnen ook verwezen worden door een jeugdarts of jeugdhulpverlener van de gemeente.

Voornaam (kind)*

Achternaam*

Geboortedatum*

BSN (Burger Service Nummer)*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer kind (indien van toepassing)

E-mail adres kind (indien van toepassing)

School*

Huisarts*

Heeft u een verwijsbrief?*

Naam vader*

Telefoonnummer vader

E-mail adres vader

Naam moeder*

Telefoonnummer moeder

E-mail adres moeder

Zijn beide ouders op de hoogte van en akkoord met deze aanmelding?*

Zijn beide ouders woonachtig op hetzelfde adres?*

Bij nee (indien gescheiden en beide het gezag hebben) graag het toestemmingsformulier voor gescheiden ouders invullen.

Dit formulier is ingevuld door*

We nemen binnen een week contact met u op. Mocht dit niet het geval zijn, stuur dan even een mailtje naar: secretariaat@debosgroepjeugd.nl.

Terug naar de De Bosgroep Jeugd